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Participez à une étude d'imagerie cérébrale


Nous recherchons en permanence des volontaires jeunes et en bonne santé pour participer à nos études d'EEG et/ou d'IRM fonctionnelle cérébrale.

Pour visualiser l'activité de votre cerveau durant différentes tâches cognitives (telles que voir des visages, des couleurs ou du mouvement, apprendre reconnaitre de nouveaux objets, etc), nous utilisons des techniques non-invasives: l'électro-encéphalographie (EEG) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Si vous désirez de plus amples renseignements sur la technique IRM, cliquez ici.

Si vous désirez participer à une de nos études, merci de remplir attentivement le formulaire ci-dessous, puis cliquez sur le bouton "Envoyez le formulaire". Nous vous contacterons quelques temps avant le début de l'expérience pour confirmer votre disponibilité et vous donner des explications complémentaires.

Toutes ces données personnelles resteront confidentielles et utilisées anonymement seulement dans le cadre de nos recherches.

  1. Je désire participer à une étude en...
  2. Si vous êtes en contact avec un de nos chercheurs, pouvez-vous nous indiquer son nom ou pour quel type d'étude ?
  3. Votre nom de famille
  4. Votre prénom
  5. Date de naissance (année mois jour)
  6. Sexe
  7. Numéro(s) de téléphone
  8. Email
  9. Latéralité manuelle. Etes-vous ?
  10. Vision
  11. Si vous portez des lunettes, portez-vous occasionnellement des lentilles de contact ?
  12. Poids (kg)
  13. Langues(s) maternelle(s)
    Si aucune, précisez votre langue maternelle à la question suivante. (Pour sélectionner plusieurs langues, maintenez la touche Ctrl enfoncée et cliquez sur les langues de votre choix)
  14. Autres langues(s) pratiquée(s) (indiquez votre niveau)
  15. Profession actuelle
  16. Niveau d'études max.(par ex. collège, bachelor, licence, master)
  17. Domaine(s) d'étude (e.g., commerce, biologie, ...)
  18. Buvez-vous de l'alcool ? (en moyenne)
  19. Fumez-vous ? (en moyenne)
  20. Consommez-vous des drogues ?
  21. Si oui préciser
  22. Utilisez-vous un moyen contraceptif ?
  23. Prenez-vous des médicaments (avec ou sans prescription médicale) ?
  24. Si oui, décrivez en détail, svp
  25. Souffrez-vous de migraines ou maux de tête?
  26. Si oui, combien de fois par semaine ou par mois?
  27. Avez-vous déjà eu un problème neurologique (par exemple: traumatisme cérébral, accident vasculaire, épilepsie, coma, commotion cérébrale)?
  28. Etes-vous daltonien (color-blind) ?
  29. Avez-vous des problèmes d'audition ?
  30. Si oui, décrivez, svp
  31. Avez-vous déjà eu un problème psychiatrique (par exemple: dépression, psychose, schizophrénie) ?
  32. Si oui, décrivez, svp
  33. Avez-vous ou pourriez-vous avoir un objet ou éclat métallique dans votre corps?
  34. Si oui, décrivez, svp
  35. Etes-vous porteur/se de matériel métallique ?
    Lisez attentivement la liste suivante :
    • Pacemaker ou stimulateur cardiaque
    • Clip ou coil neurochirurgical pour anévrisme cérébral
    • Valvule cardiaque
    • Prothèse auditive ou implant cochléaire
    • Valve de dérivation ventriculaire
    • Appareil dentaire (les plombages sont ok)
    • Filtre dans la veine cave contre les embolies pulmonaires
    • Endoprothèse (stent) vasculaire ou coronaire
    • Piercing (si oui; décrivez où)
    • Broche ou vis pour fracture osseuse
    • Pompe pharmacologique
    • Stérilet
    • Autre matériel métallique ou prothèse
  36. Si oui, décrivez, svp
  37. Avez-vous ou pourriez-vous avoir un corps étranger dans l'œil? Avez-vous été exposé à de possibles éclats métalliques dans votre travail (travail sur métaux, soudure au chalumeau, etc.)
  38. Si oui, décrivez, svp
  39. Avez-vous subi une opération chirurgicale ces 6 dernières semaines?
  40. Si oui, décrivez en détail, svp
  41. Etes-vous porteur/se de tatouages importants?
  42. Si oui, décrivez, svp
  43. Pour les femmes : Pourriez-vous être enceinte?
    (Pour les hommes, indiquez "Non")
  44. Etes-vous claustrophobe ?
  45. Pouvez-vous rester allongé(e) à plat sans problème?
  46. Accepteriez-vous d'être contacté(e) par les membres de notre laboratoire pour participer à plusieurs expériences ?
    Bien entendu, vous pouvez changer d'avis ultérieurement et nous signaler à tout moment si vous ne désirez plus être contacté(e).
  47. Commentaires éventuels (par exemple, jours/heures préférés pour participer) ou toute éventuelle question


En cas de difficulté, contactez le webmaster : laurent.schuepbach [AT] unige [POINT] ch